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        武漢市實施職工醫保門診統籌(在職職工為700元/年、退休人員為500元/年)

        時間:2023-02-05  來源:武漢網whw.cc  作者:whw.cc 我要糾錯


        日前,武漢市正式實施職工醫保門診統籌。根據政策規定,我市在職職工普通門診統籌起付標準(即“起付線”)為700元/年、退休人員為500元/年。

        什么是“起付線”?

        “起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫療費用,醫;鹬粚Τ^這一額度的政策范圍內醫療費用予以報銷。

        起付線在醫療費用控制中起著“門檻”的作用,主要是強化參保人的責任意識,抑制“小病大治”等行為。因此,只有在參保人先行自付一定醫療費用條件下,才能享受醫保報銷。

        根據政策規定,參保職工在我市門診統籌醫療機構先行支付起付標準(在職職工為700元/年、退休人員為500元/年)以后,符合規定的普通門診診療、購藥等醫療費用,就可以由職工醫保統籌基金按比例給予報銷了。

        起付線采取年度累計的方式計算

        一個自然年度內,職工一次或多次在我市公布的門診統籌定點醫療機構普通門診就醫,醫保系統會自動記錄,在醫保相關目錄范圍內費用累計超過對應人員類別的起付標準后,醫保就會開始報銷。“并不是每次都需要個人承擔起付線以下的醫療費用,而是多次累計計算。”
         

        個人賬戶或者現金支付均可自動累計

        一個自然年度內,在我市公布的門診統籌定點醫療機構持個人醫保電子憑證或者社會保障卡進行就醫結算,符合醫保相關目錄規定的合規醫療費用,無論是使用醫保個人賬戶余額支付,還是用現金支付,都可以自動累計計算到年度起付線。

        合規費用達到起付線標準,系統會即時啟動報銷結算,直接按規定享受醫保報銷待遇。應由個人負擔的部分,參保人可使用個人賬戶或現金直接與相關定點醫療機構結算,個人無需辦理其他手續。

        家庭共濟賬戶不能共享起付線

        家庭共濟賬戶不能累計起付報銷,也無法共享起付線。舉例:我(職保)給父親(職保)共享我的家庭賬戶,父親看門診時,是以他的個人身份去就醫,雖然使用了我個人賬戶的錢,但發生的費用累計他的起付線,不會累計我的起付線。

        此外,所有醫保相關目錄外費用以及目錄內超過醫保支付標準的費用,均不能參與起付線的累計與報銷。
         

        舉例說明:

        1

        退休職工A在我市公布的門診統籌定點三級醫院首次就診發生醫保政策范圍內醫療費用(后稱醫療費用)400元,未達到起付標準,醫保統籌基金不予報銷。

        2

        A第二次在我市公布的門診統籌定點一級醫院就診發生醫療費用400元,前兩次就診時,自付達到我市退休職工年度起付標準500元(第一次400元+第二次400元=800元),醫保開始啟動報銷。

        按退休人員在一級醫療機構門診報銷比例計算,即可報銷:(800-500)元*84%=252元。

        3

        本年度內,A第三次及以后在我市公布的門診統籌定點醫院就診,不需要再負擔起付標準費用,直接按比例報銷醫療費用。

        4

        A在本年度內的醫療費用,醫;饒箐N達到限額4000元時,不再支付。

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